|
|
１. 行動の計量ってどんなもの 【海保博之】
|
|
| １． 行動の計量ってどんなもの
|
|
| ２． 心の計量と行動の計量 |
|
| ３． 行動の計量の４つのタイプ
|
|
| a） 内省法（第１象限） |
| b) 反応時間（第２象限） |
| c) 生理身体計測（第３象限） |
| d) プロトコル分析（第４象限） |
|
| ２. 多変量解析の紹介 【竹内寿一郎】
|
|
| １． 多変量解析法 |
|
| ２． 数量化Ⅲ類 |
| 2.1 数量化Ⅲ類の例題 |
| 2.2 数量化Ⅲ類の定式化 |
| 2.3 例題の解 |
|
| ３． 対応分析（コレスポンデンス・アナリシス）
|
| 3.1 対応分析の例題 |
| 3.2 対応分析の定式化 |
| 3.3 例題の解 |
|
| ３. オートマチック車の暴走 【永田雅美】
|
|
| ４. 事故時のチーム行動 【行待武生】
|
|
| １． まえおき |
|
| ２． チームの動的機能 |
|
| ３． チーム行動のPSF |
|
| ４． 動的機能を高めるための提言
|
| 4.1 作業の分担と方向づけの機能を高めるための留意点
|
| 4.1.1 報告はひとこと多めに心がけよう
|
| 4.1.2 「しのぎ」の対応にはリーダーは見守っていればよい
|
| 4.1.3 原因追及の局面ではリーダーが前へ出ること
|
| 4.1.4 リーダーは一つのことに集中してはいけない
|
| 4.2 リカバリィと連携の維持の機能を高めるための留意点
|
| 4.2.1 リカバリィ、連携の維持が弱くなる状況を心得ておくこと
|
| 4.2.2 リーダーはコミュニケーションの活性化を促すこと
|
| 4.2.3 傍目八目（おかめはちもく）
|
|
| ５． 自己評価用チェックリスト
|
|
| ６． 応用または展望 |
|
| ５. プラント異常対応訓練にみるヒューマンエラーの特徴 【西谷紘一】
|
|
| １． シミュレータを用いたプラント異常対応訓練
|
|
| ２． 訓練事例の分析 |
| 2.1 調査概要 |
| 2.2 事例１：バーナ失火 |
| 2.3 事例２：ドラムレベル計誤指示
|
| 2.4 事例３：ボイラー水管漏れ |
|
| ３． プラントオペレーターの行動の特徴
|
| 3.1 異常対応時の思考エラーの特徴
|
| 3.2 認知情報処理プロセスからみた知見
|
| 3.3 オペレーター共通の特徴 |
|
| ４． この節のまとめ |
|
| ６. プラント運転における思考状態の推定 【黒岡武俊】
|
|
| １． 認知過程と生理信号 |
|
| ２． 脳波を用いたプラントオペレーターの思考状態の推定 |
| 2.1 思考状態の基本モード |
| 2.2 脳波データと特徴量ベクトル
|
| 2.3 思考状態推定モデル |
| 2.4 実験 |
| 2.5 結果と考察 |
| ＜被験者の行動の概要＞ |
| ＜モデル出力と観察記録との照合＞
|
|
| ３． この節のまとめ |
|
| ７. ヒューマン･マシン･インターフェイスに関する実験的事例 |
| 【岡田有策】 |
|
| １． 表示系インターフェイス |
|
| ２． 操作系インターフェイス |
|
| ８. 案内誘導に関するサインシステム 【福井宏和】
|
|
| １． サインシステムとは |
|
| ２． サインシステムの三原則 |
| 2.1 サインシステムの整合性 |
| 2.2 サインシステムの冗長性 |
| 2.3 サインシステムの一貫性 |
|
| ９. 人間による多重チェックの落とし穴 【田中健次】 |
|
| １． 多重のチェックは本当に効果があるか？
|
|
| ２． 患者取り違え事故 |
|
| ３． ラボでの実験 |
| 3.1 実験の目的と方法 |
| 3.2 実験の結果 |
| 3.2.1 多重度別のエラー検出率
|
| 3.2.2 順序別のエラー検出率
|
| 3.3 実験のもつ意味と手抜き現象
|
|
| ４． 多重化が作業者に及ぼす影響
|
| 4.1 多重化による心理的影響 |
| 4.2 チェックの方法 |
| 4.3 多重化が生み出す新たな問題
|
|
| 10. 過誤率 【行待武生】
|
|
| 11. De-BDAとSLIM 【永田 学】
|
|
| １． 人的信頼性の評価技法 |
|
| ２． De-BDAの記法 |
|
| ３． De-BDAチャートの作成例
|
|
| ４． De-BDAの計算例 |
| 4.1 連結記号０～１ |
| 4.2 連結記号１～２ |
| 4.3 連結記号２～ |
| 4.4 計算結果 |
|
| ５． SKLMの実施手順 |
|
| 12. インシデント報告システムの要件と活用方法 【石橋 明】
|
|
| １． 墓石安全から予防安全へ |
|
| ２． 過去の（他人の）失敗に学ぶことの重要性について |
| 2.1 ［失敗に学ぶことの重要性］
|
| 2.2 ［技術者の特性］ |
| 2.3 ［失敗を冷静に分析］ |
| 2.4 ［理論的裏付け］ |
|
| ３． 航空における初期の安全報告制度発足の経緯とその応用 |
| 3.1 航空人の間における報告制度の芽(安全文化の芽)
|
| 3.2 ユナイテッド航空のインシデントレポート・システム
|
| 3.3 ハインリッヒが産業災害防止論で発表した「1：29：300」の法則へ注目
|
| 3.4 TWA514便事故とNTSBの事故調査ならびに勧告
|
| 3.5 FAAが自らインシデント報告制度を運用して失敗
|
| 3.6 第三者研究機関であるNASA
Ames研究所が運用を担当 |
| 3.7 我が国でインシデント報告制度が成功しなかった理由
|
| 3.8 現場における取り組み成功例
|
|
| ４． 過去における他分野でのインシデント報告制度失敗例について |
| 4.1 医療分野の一例 |
| 4.2 製造業分野
|
|
| ５． インシデント報告制度を運用するために必要な要素 |
| 5.1 危険事象の把握 |
| 5.2 危険事象の分析
|
| 5.3 対策の立案 |
| 5.4 対策の実践 |
| 5.5 評価・改善 |
| 5.6 フィードバック |
|
| ６． 本格的運用に向けて何を準備しなければならないか |
| 6.1 「報告制度」として、目に見える形を構築し、それを周知徹底する
|
| 6.2 そのための準備とは
|
|
| 13. 法律とヒューマンファクターズの“はざま” 【行待暁生】
|
|
| 14. 事故と法律(刑法の観点から) 【池田良彦】
|
|
| １． 危険社会における刑法の役割 |
|
| ２． システム性事故と過失責任
|
| ＜刑事過失責任論の変遷＞ |
|
| ３． 過失の認定とヒューマンファクターズ
|
|
| 15. 事故と法律－ヒューマンファクターと民事責任
(主に「過失」 |
| 概念を中心に) 【高梨俊一】
|
|
| １． 事故 |
|
| ２． ヒューマンファクターと過失
|
|
| ３． 過失責任主義の原則 |
|
| ４． 過失主義とその限界 |
|
| ５． 過失主義の論理とその他の論理
|
|
| ６． 民事法的な過失概念 |
|
| ７． まとめ 損害の分配手段としての過失
|
|
| 16. 判例と解説－“まとめ”にかえて
【岡本満喜子】 |
|
| １． 故意・過失・ヒューマンエラー
|
|
| ２． 火災事故(ホテル・デパートなど大型商業施設におけるもの)
|
| 2.1 総説 |
| 2.2 管理者の責任が認められた判例
|
| 2.2.1 Ｋホテル火災事故 |
| 2.2.2 ホテルＮ火災事故 |
| 2.3 責任の限界 |
|
| ３． 鉄道事故 |
| 3.1 総説 |
| 3.2 三河島駅列車二重衝突事故 |
| 3.2.1 事故の概要 |
| 3.2.2 判決の内容 |
| 3.2.3 判決への批判 |
| 3.3 信楽での列車正面衝突事故 |
| 3.3.1 事案の概要 |
| 3.3.2 刑事事件 |
| 3.3.3 民事事件 |
| 3.3.4 視点 |
|
| ４． 原子力発電所およびその関連施設
|
| 4.1 総説 |
| 4.2 原子力燃料製造会社での臨界事故
|
| 4.2.1 事案の概要 |
| 4.2.2 判決の結論 |
| 4.2.3 判決の理由 |
| 4.3 原子力発電所 |
| 4.3.1 総説 |
| 4.3.2 「もんじゅ」原子炉設置許可処分の無効判決
|
| 4.3.3 判決の理由 |
|
| ５． 交通事故 |
| 5.1 総説 |
| 5.2 刑事責任 |
| 5.2.1 業務上過失致死傷罪 |
| 5.2.2 危険運転致死傷罪 |
| 5.3 民事責任 |
| 5.3.1 不法行為責任 |
| 5.3.2 運用供用者責任 |
| 5.4 行政処分 |
| 5.5 視点 |
| 5.6 責任の限界 |
| 5.6.1 刑事責任の限界 |
| 5.6.2 民事責任の限界 |
|
| ６． 労働災害 |
| 6.1 総説 |
| 6.2 労働災害とは |
| 6.3 過労死 |
| 6.4 過労自殺 |
| 6.5 刑事事件 |
|
| ７． 総括 |
|