目次|ヒューマンエラー防止のヒューマンファクターズ

総目次
  • 第1章 ヒューマンファクターズ
    • 第1節 ヒューマンファクターズとは 【行待武生】
    • 第2節 PSF(パフォーマンス シェイピング ファクター) 【行待武生】
    • 第3節 ヒューマンファクターズとヒューマンエラー 【行待武生】
      • 【A】 古典的な分類(人的信頼性解析での分類)
      • 【B】 Normanの分類
      • 【C】 過誤のメカニズムによる分類
      • 【D】 スキルタイプによる分類
      • 【E】 心理安全工学での分類
    • 第4節 集団レベルのヒューマンエラー 【佐相邦英】
      • 1. チームエラーの概念
        • 1.1 チームエラーの定義
        • 1.2 チームエラーの発生過程
      • 2. チームエラー誘発要因
        • 2.1 エラーを発見できない要因
        • 2.2 エラーを指摘・修正できない要因
      • 3. チームエラーの防止に向けて
    • 第5節 現場主体のPSF活用事例 【栢原正純】
      • 1. TPM活動の概要
        • 1.1 活動概要
        • 1.2 活動のコンセプトと推進体制
        • 1.3 自主保全活動の展開
          • 1.3.1 活動展開
          • 1.3.2 プロセス総点検(5ステップ)
      • 2. 自主保全活動による「おいねー度」低減
        • 2.1 活動のねらい
        • 2.2 作業の分類とテーマ絞りこみ
        • 2.3 おいねー度評価
        • 2.4 おいねー度エルゴノミクス
        • 2.5 おいねー度マップ
        • 2.6 作業の改善
          • 2.6.1 改善検討
          • 2.6.2 改善事例:テーマ「さよなら!ダンゴ蹴り作業」
      • 3. 「おいねー度」から「快適・安定プラントマップ」へ
        • 3.1 活動の進化と指標の見直し
        • 3.2 快適・安定プラント
        • 3.3 快適プラント指数
        • 3.4 安定プラント指数
        • 3.5 改善の流れ
        • 3.6 活動成果
        • 3.7 改善事例
        • 3.8 安全の成果
      • 4. おわりに
  • 第2章 ヒューマンファクターズの基礎知識
    • 第1節 生理学的基礎 【山本 栄】
      • 1. イントロダクション
        • ⑴ 反応の種類
        • ⑵ ヒューマンエラーと生理的反応
        • ⑶ 生体信号とは
        • ⑷ 計測の注意点
        • ⑸ 生理計測方法(測り方)
        • ⑹ 増幅器について
        • ⑺ 記録計
        • ⑻ 安全性
      • 2. 眼球運動
        • ⑴ 眼球運動の測定法
        • ⑵ 光学的方法
        • ⑶ 電気的方法
      • 3. 筋電図 (Electromyogram:EMG)
      • 4. 心電図 (Electro-cardiogram:ECG)
        • ⑴ 心電図の発生
        • ⑵ 心電図波形の名称
      • 5. 脳波・脳電図(Brain Wave, Electro-encephalogram)
        • ⑴ 電極の配置法
        • ⑵ 脳波の種類
      • 6. 誘発電位
      • 7. 事象関連電位
        • ⑴ P300
        • ⑵ 随伴性陰性運動 (Contingent Negative Variation:CNV)
    • 第2節 人間工学的基礎 【永田雅美】
      • 1. 人間工学の領域
      • 2. 人間の特性と作業
        • 2.1 表示機器と操作器具
          • ⑴ 視覚表示器
          • ⑵ 聴覚表示器
          • ⑶ 手による操作器
          • ⑷ 足による操作器
        • 2.2 コントロール・パネル
        • 2.3 作業分析
          • ⑴ 動作分析
          • ⑵ リンク解析
      • 3. 人間・機械系
        • 3.1 マン・マシンインターフェイス
        • 3.2 人間・機械系の制御
        • 3.3 人間・機械系の設計
      • 4. 人間と作業環境
        • 4.1 作業と温湿度
        • 4.2 照明
        • 4.3 騒音と振動
          • ⑴ 騒音
          • ⑵ 振動
    • 第3節 物理学的基礎 【池澤七郎】
      • 1. 基本編
        • 1.1 基本を身につける
        • 1.2 事例:東洋の魔女
        • 1.3 仕事の基本とヒューマンエラー
      • 2. 観察力
        • 2.1 六つの眼
          • 2.1.1 密眼:精密に物を見る眼
          • 2.1.2 莫眼:創造の眼
          • 2.1.3 童眼:わらべの眼で夢を描いて、夢を追い、夢を喰う
          • 2.1.4 洞眼:物をとらえるのに浅い眼、深い眼という二つの眼がある
          • 2.1.5 自在
          • 2.1.6 慈眼
    • 第4節 実務的(現場・職場における)基礎 【池澤七郎】
      • 1. 人のタイプ別にみるヒューマンエラー対策
        • 1.1 三乗一乗の法
          • 1.1.1 声聞乗(声を聞くと書く)
          • 1.1.2 菩薩乗(菩薩とは理性があって知恵者のこと)
          • 1.1.3 縁覚乗(別名 独学型)
  • 第3章 ヒューマンエラーの発生メカニズムと対策
    • 第1節 脳の構造と働き
      • 1. 脳のモデル
      • 2. 脳幹
        • 2.1 予知能力(気配)
        • 2.2 創造する能力
        • 2.3 ホメオスタシス・・・治癒能力 気を出す元(元気)
        • 2.4 集団本能・・・チームワーク
      • 3. 辺縁系・・・条件反射
      • 4. 新皮質・・・3才~9才
      • 5. 前頭連合野・・・前頭葉
    • 第2節 脳のモデルとヒューマンエラー対策
      • 1. 建前と本音
      • 2. ミスを前もって防ぐ、ミスの対策をする直観の働きとは、頭を上手に使うには
      • 3. 直観力の育成
      • 4. 理性の働きによる疲れによるエラー対策
        • 4.1 メモで緩めよう
        • 4.2 四つのカンによるエラー対策
          • 4.2.1 観
          • 4.2.2 感
          • 4.2.3 直観と勘
        • 4.3 至誠と姿勢によるエラー対策
        • 4.4 ツボをおさえる
  • 第4章 ヒューマンエラーの分析・データベース化
    • 第1節 ヒューマンエラーを分析するねらい 【行待武生】
    • 第2節 ヒューマンエラーの記述
      • 1. 総論  【行待武生】
      • 2. いきさつダイヤグラム  【嶌田久美】
        • 1. いきさつダイヤグラムとは
        • 2. いきさつダイヤグラムのねらい
        • 3. いきさつダイヤグラムの由来
        • 4. いきさつダイヤグラムの作成
          • 4.1 不具合を一つ対象に選ぶ
          • 4.2 不具合経緯の記述(左欄、中央欄)
          • 4.3 「作業ステップ」と「エラー/困った現象」の対応付け、図化
          • 4.4 エラー要因の洗い出し(右欄)
        • 5. おわりに
      • 3. バリエーション ツリー 【石田敏郎】
        • 1. バリエーションツリーの特徴
        • 2. バリエーションツリー作成時の基本姿勢
        • 3. バリエーションツリーの基本的記述法
        • 4. バリエーションツリーの多様性
        • 5. バリエーションツリーの適用法
          • 5.1 自動車事故の人的要因分析に適用するための問題点
          • 5.2 交通事故の人的要因分析への適用のためのバリエーションツリーの改訂
        • 6. 分析事例
          • 6.1 交通事故:信号交差点での出合頭事故
          • 6.2 航空機事故(カリ事故)
        • 7. バリエーションツリーの有効性と今後の課題
    • 第3節 要因分析手法
      • 1. ヒューマンエラー分析支援システムFact Flow advancedの開発 【河野龍太郎】
        • 1  分析の基本
          • ⑴ 事実の把握の段階
          • ⑵ 原因究明の段階
          • ⑶ 対策の段階
          • ⑷ 評価の段階
        • 2. H2-SAFERの特徴
          • 2.1 分析手法に備えるべき要件
          • 2.2 H2-SAFERの特徴
        • 3. H2-SAFERと各手順の説明
          • 3.1 H2-SAFERの全体の流れ
          • 3.2 各手順の説明
            • ⑴ 手順1:事象の整理
            • ⑵ 手順2:問題点の抽出
            • ⑶ 手順3:背後要因の推定
            • ⑷ 手順4:対策案の列挙
            • ⑸ 手順5:実施する対策の決定
            • ⑹ 手順6:対策の実施
            • ⑺ 手順7:対策の評価
          • 3.3 手順とツール
        • 4. ヒューマンエラー分析支援システム Fact Flow advancedの開発
          • 4.1 Fact Flow advanced開発の背景
          • 4.2 Fact Flow advancedの機能
            • 4.2.1 事例概要入力
            • 4.2.2 時系列事象関連図アウトライン入力
            • 4.2.3 時系列事象関連図入力
            • 4.2.4 背後要因探索アウトライン入力
            • 4.2.5 背後要因関連図入力
            • 4.2.6 対策案の評価入力
        • 5. まとめ
      • 2. 樹状ダイヤグラムの応用法 【作田 博】
        • 1. 要因分析手法への応用
          • 1.1 ヒューマンエラー分析への応用
            • 1) エラー事象の記述
            • 2) 原因追及の方法
            • 3) 防止対策の立案
          • 1.2 背後要因整理への応用
      • 3. リファレンスリスト法 【行待武生】
        • ⑴ PSF項目の収集
        • ⑵ 整理・統合
        • ⑶ グルーピング
        • ⑷ リスト化
        • ⑸ 試運用と改訂
      • 4. ISM(Interpretive Structural Modeling)と要因マトリクス 【行待武生】
        • ⑴ 事例の概要
        • ⑵ 関係ステートメントの設定と判定
        • ⑶ 隣接行列と可到達行列
        • ⑷ 構造モデルによる要因の性格づけ
        • ⑸ 構造モデルの導出アルゴリズム
          【直接・誘発要因】
          【背後・誘発要因】
          【直接・状況要因】
          【背後・状況要因】
    • 第4節 ヒューマンエラーのデータベース化 【浜田佳正,戸田光太郎】
      • 1. データベース化の目的
        • 1.1 ヒューマンエラー事例のデータベースの役割
          • 1.1.1 データベース登録
          • 1.1.2 データベース活用
      • 2. データベース化の手順
        • 2.1 データベース設計の手順
        • 2.2 データベースの作成手順
          • 2.2.1 データベース作成のためのデータ分析
          • 2.2.2 ERモデル分析の進め方
          • 2.2.3 ヒューマンエラーデータベースの検討
        • 2.3 データベース作成のための機能分析
          • 2.3.1 機能分析の作業手
          • 2.3.2 DFDの作成
              • 1) レベル1の作成
              • 2) レベル2の作成
            • 3) レベル3の作成
  • 第5章 ヒューマンエラー防止方法
    • 第1節 品質危機とヒューマンファクター【鈴木和幸】
      • 1.  品質危機とその背景
      • 2. 再発防止と未然防止
      • 3.  未然防止への7ステップ
        • 3.1 ステップ1:未然防止への動機づけ
          • 3.1.1 未然防止の意義と経営トップの役割
          • 3.1.2 問題をオープンしうる組織文化
        • 3.2 ステップ2:リスクの事前抽出(ハザードの列挙)
          • 3.2.1 組織を越えたトラブルの共有化
          • 3.2.2 5ゲン主義と管理状態
          • 3.2.3 3Hと非定常時への着目
          • 3.2.4 インシデント情報の活用と重点管理
          • 3.2.5 組織事故と防護壁
          • 3.2.6 業務フロー分析
          • 3.2.7 FMEA(FailureModeandEffectsAnalysis)
          • 3.2.8 トラブルモードの摘出とFMEA
          • 3.2.9 HAZOP(HAZardandOPerabilityanalysis)
          • 3.2.10 情報収集システムの活用
          • 3.2.11 DR(DesignReview)と部門間の連携
        • 3.3 ステップ3:リスクの事前評価(ハザードの重みづけ)
          • 3.3.1 FailureModeandEffectsAnalysis
          • 3.3.2 意識フェーズとヒューマンエラー
          • 3.3.3 SRKモデル
          • 3.3.4 特性要因図とFTA(FaultTreeAnalysis)
          • 3.3.5 ETA(EventTreeAnalysis)と PDPC(ProcessDecisionProgramChart)
        • 3.4 ステップ4:リスク評価後のアクション
          • 3.4.1 フールプルーフ・フェイルセーフ
          • 3.4.2 PDCAサイクル
          • 3.4.3 重要管理点のコスト低減対象からの除外
          • 3.4.4 QA表
        • 3.5 ステップ5:万一の事故発生に向けての事前対策の策定
          • 3.5.1 迅速な情報開示
          • 3.5.2 組織としての対応優先順位の明示
          • 3.5.3 柔軟な指揮命令系統
        • 3.6 ステップ6:リスク管理の仕組みのさらなる改善
        • 3.7 ステップ7:リスク管理の仕組みの定着化と安全文化創成
      • 4.  社会における品質・安全性へのインフラ構築
      • 5.  むすび
    • 第2節 エラープルーフと作業分析【中條武志】
      • 1. ヒューマンエラー防止のポイント
        • 1.1 エラーは何故なくならないのか、何故見逃されるのか
        • 1.2 エラープルーフ化と未然防止の徹底が成功のポイント
      • 2. エラープルーフ化の原理とその活用
        • 2.1 エラープルーフ化の原理
        • 2.2 エラープルーフ化の方法に関する情報の共有と活用
      • 3. エラープルーフ化のための作業解析
        • 3.1 エラーによるトラブル事例を解析する難しさ
        • 3.2 エラープルーフ化のための作業解析ステップ
        • 3.3 解析例:電子部品の出庫作業
      • 4. 未然防止の立場からのエラープルーフ化
        • 4.1 エラー事例の収集と活用
        • 4.2 作業FMEA
    • 第3節 ヒューマンマシン協調によるヒューマンエラー防止【稲垣敏之】
      • 1. 人は誤りを犯すとはいうものの・・・
      • 2. 機能配分
      • 3. いざというときに人を助けるシステム
      • 4. 権限の委譲と共有
        • 4.1 権限委譲
        • 4.2 権限共有
      • 5. 何をどこまで自動化するのか
        • 5.1 情報獲得の自動化
        • 5.2 情報解析の自動化
        • 5.3 意思決定の自動化
        • 5.4 行為実行の自動化
      • 6. アダプティブ・オートメーション
        • 6.1 クリティカル・イベント・ロジック
        • 6.2 測定ベース・ロジック
      • 7. 決定権の所在
      • 8. 設計の視点
    • 第4節 組織事故アプローチ【田中健次】
      • 1. 人間エラーは原因ではなく結果
      • 2. リーズンのアプローチの枠組み
      • 3. スイスチーズモデル
      • 4. 三つの階層要因
        • 4.1 三つの階層要因
        • 4.2 二つの事故例
      • 5. 安全性と生産性とのダイナミクス
        • 5.1 安全性と生産性とのバランス
        • 5.2 効率性が安全性に及ぼす影響
        • 5.3 安全性が効率性に及ぼす効果
        • 5.4 リスク恒常性
      • 6. 組織におけるコミュニケーションの重要性
      • 7. 組織事故への対策
        • 7.1 組織事故の予防手法
        • 7.2 安全文化のエンジニアリング
        • 7.3 規制から自主的対応へ
      • 8. 最後に
    • 第5節センサとその活用(各種システムの紹介等)【今村潔】
      • 1. 多品種少量生産における品質管理上の「困りごと」
        • 2.1 インライン検査
        • 2.2 センサによる検査
        • 2.3 実際のセンサ使用例
        • 2.4 センサで検査するという前提での商品・行程設計
        • 2.5 標準化
        • 2.6 簡易型ポカミスよけセンサ
      • 2. センサを使った検査
      • まとめ
    • 第6節ヒューマンエラー未然防止支援システム【吉野賢治】
      • 1. エラー予測因果モデル
        • 1.1 エラー予測因果モデルの基本的概念
        • 1.2 エラー予測因果モデルにおけるエラー発生メカニズム
        • 1.3 エラー予測因果モデルの基本構造
          • 1.3.1 PSFsの「エラー発生への影響度」の定義
          • 1.3.2 電中研版PSFs 5分類およびPSFs 52項目
            • ⑴ PSFs 5分類
            • ⑵ PSFs 52項目
          • 1.3.3 エラー予測因果モデルの定式化
        • 1.4 エラー未然防止支援システム
          • 1.4.1 エラー未然防止支援システムの構造
          • 1.4.2 エラー未然防止支援システムの適用事例
      • おわりに
    • 第7節メタ認知力をつける【海保博之】
      • 1. メタ認知力とは
      • 2. メタ認知とエラー、事故
      • 3. 自己モニタリング力を高める
      • 4. 自己コントロール力をつける
        • 4.1 使命の取り違えエラーを防ぐ
        • 4.2 思い込みエラーを防ぐ
        • 4.3 うっかりミスを防ぐ
        • 4.4 確認ミスを防ぐ
      • おわりに-古典的な精神論に代えて
    • 第8節ヒューマンエラー防止教育【田中功,長坂彰彦】
      • 1.  教育の目的
      • 2.  教育の段階
      • 3.  学校におけるヒューマンファクター教育
      • 4.  電力業界におけるヒューマンファクター教育
        • 4.1 電力中央研究所の事例
        • 4.2 電力会社での事例
          • 4.2.1 教育の経緯
          • 4.2.2 ヒューマンファクター研究・ヒューマンファクター教育の体系的実施
          • 4.2.3 原子力発電保修部門の取り組み例
          • 4.2.4 保修訓練施設の設置と負の遺産の活用
          • 4.2.5 OJT教育の有用性
      • 5.  ヒューマンエラー防止教育のために望まれること
    • 第9節ヒヤリ・ハット分析【小関秀男】
      • 1. ヒヤリ・ハット報告活動が始められた頃
        • 1.1 ヒヤリ・ハット報告活動が導入された背景
        • 1.2 初めの頃の報告内容の分析
      • 2. ヒヤリ・ハット体験が“なぜ”活用され出したか
        • 2.1 ヒヤリ・ハット報告活動の展開を阻害するもの
        • 2.2 ヒヤリ・ハット報告活動の展開を促進するもの
      • 3. 心身機能別によるヒヤリ・ハット報告の内容分析
        • 3.1 報告者の「心の訴え」を聴く
        • 3.2 報告されたヒヤリ・ハットの扱い方
      • 4. ヒヤリ・ハット報告書を管理活動に活かす
        • 4.1 管理目的に応じてヒヤリ・ハット報告を活かす
        • 4.2 ヒヤリ・ハット報告制度の今後の課題
      • 5. おわりに
        • 5.1 労働安全衛生マネジメントシステムの導入
        • 5.2 災害防止に役立つヒヤリ・ハット報告活動の継
  • 第6章 不安全行動
    • 第1節 ヒューマンエラーと不安全行動
      • 1. 不安全行動の定義
      • 2. 不安全行動とヒューマンエラーの関係
    • 第2節 リスク行動
      • 1. リスクテイキングのプロセス
        • 1.1 リスクの知覚
        • 1.2 リスクの評価
        • 1.3 意思決定
      • 2. リスクテイキングの誘発要因と抑制要因
        • 2.1 リスクの主観的大きさ
        • 2.2 目標の価値
        • 2.3 リスクを回避した場合の不効用
        • 2.4 リスクの効用
        • 2.5 効用最大化説
      • 3. リスク行動の個人差
        • 3.1 質問紙調査による性差と年齢差
        • 3.2 観察調査
        • 3.3 性格特性
      • 4. リスク補償とリスク・ホメオスタシス
    • 第3節 違反
      • 1. 違反とリスク行動
      • 2. 違反とヒューマンエラー
      • 3. 違反の要因
        • 3.1 ルールを知らない
        • 3.2 ルールを理解していない
        • 3.3 ルールに納得していない
        • 3.4 ルールを守らない人がいる
        • 3.5 ルールに違反しても罰せられない
      • 4. 安全文化
  • 第7章 例研究と対策-機械・電機製造
    • 第1節 機械・電機製造におけるヒューマンファクターズ 【大久保堯夫】
      • 1. 事故原因としてのヒューマンエラー
      • 2. ヒューマンエラーの定義と分類
      • 3. 人間の情報処理能力
        • 3.1 情報処理能力
        • 3.2 人間の情報処理能力に影響する諸要因
      • 4. ヒューマンエラーに関わる人間の諸特性
        • ① 恒常性維持
        • ② 非特異的反応
        • ③ 生体リズム
        • ④ 生体疲労
        • ⑤ 個人差
        • ⑥ 注意のリズム
        • ⑦ 形態・運動機能
        • ⑧ 筋力特性
      • 5. 人間と機械の相違
      • 6. 結語-安全対策の諸原則
        • 6.1 安全装置
        • 6.2 自動
        • 6.3 人的側面からの安全対策
          • 1) 適正配置
          • 2) 安全教育
          • 3) 小集団活動の推進
    • 第2節 安全衛生活動とヒューマンファクターズ 【五十嵐久晴】
      • 1. 会社概要と製品紹介
        • 1.1 社是,経営理念,行動原則と会社概要
        • 1.2 当社の製品紹介
      • 2. 安全衛生活動とヒューマンファクターズ
        • 2.1 当社の安全衛生活動の企画指針と変遷
        • 2.2 当社の業務上災害の特性要因分析
        • 2.3 当社での安全衛生に対するアプローチとヒューマンファクターズ
          • 2.3.1 グループ活動による特性へのアプローチ
          • 2.3.2 グループ活動の変遷
          • 2.3.3 各特性の分析
          • 2.3.4 チェック作業の設計と実行
          • 2.3.5 CS(チェックセルフ)活動の展開
          • 2.3.6 CS活動へのヒヤリ・ハットに対する改善活動の導入
          • 2.3.7 危険予知活動の展開
          • 2.3.8 KY-CS活動による効果
          • 2.3.9 KY-CS活動の今後の課題
          • 2.3.10 取引先支援活動
        • 2.4 信頼感を形ある財産に
        • おわりに
    • 第3節 機械・電気製造のヒューマンファクター 【塚本一義,和田隆広】
      • 1. 電気・機械系のマンマシンインターフェイスにおけるヒューマンファクター
        • 1.1 医療福祉ロボット
          • 1.1.1 医療ロボット
          • 1.1.2 福祉ロボット
        • 1.2 家庭用ロボット
      • 2. 電気・情報系のヒューマンインターフェイスにおけるヒューマンファクター
        • 2.1 情報系のヒューマンエラー
        • 2.2 バーチャルリアリティとヒューマンファクター
          • 2.2.1 バーチャルリアリティの応用分野
          • 2.2.2 バーチャルリアリティと医療・福祉
        • 2.3 VRスポーツシステムによるヒューマンエラーの抑制
          • 2.3.1 VRスポーツシステムの概要
          • 2.3.2 筋・骨格・関節などへのトレーニング効果
          • 2.3.3 平行感覚・平行機能などへのトレーニング効果
    • 第4節 第二次産業のヒューマンエラーの事例研究と対策 【池上安彦】
      • 1. ヒューマンエラーはなぜ起きるのか
        • 1.1 人間と機械
          • 1.1.1 人間と機械のかかわり
          • 1.1.2 人間と機械の働き比較
        • 1.2 ヒューマンエラーの定義
          • 1.2.1 人間工学
        • 1.3 笑えるエラーと笑えないエラー
          • 1.3.1 日常生活のミス
      • 2. 作業とヒューマンエラー
        • 2.1 作業とは
          • 2.1.1 行動科学的にみた作業構造
          • 2.1.2 作業の制約条件
          • 2.1.3 作業手順書
          • 2.1.4 技能
        • 2.2 作業とヒューマンエラー
        • 2.3 環境の変化に伴う職場
          • 2.3.1 環境の変化
          • 2.3.2 内的要因の変化
          • 2.3.3 外的要因の変化
      • 3. ヒューマンエラーの発生原因
        • 3.1 ヒューマンエラーの要因分析
          • 3.1.1 内的要因
          • 3.1.2 外的要因
        • 3.2 ヒューマンエラー発生の多方面分析
          • 3.2.1 場面から見る
          • 3.2.2 思考面から見る
          • 3.2.3 感情面から見る
          • 3.2.4 作業行動面から見る
      • 4. ヒューマンエラー防止方法
        • 4.1 ヒューマンエラー防止の基本的考え方
          • 4.1.1 設備機械の安全化とは
          • 4.1.2 正しい作業指導とは
        • 4.2 職場ぐるみの活性化
          • 4.2.1 不適合ゼロは儲かるという認識
          • 4.2.2 不良ゼロ生産の基本的考え方
          • 4.2.3 業者の観察能力を活用する
          • 4.2.4 効果的な指導の仕方とは
        • 4.3 ヒューマンエラー防止のための作業指示
          • 4.3.1 作業指示(気配り)の盲点
        • 4.4 ヒューマンエラー防止対策のポイント
          • 4.4.1 第1のポイント
          • 4.4.2 第2のポイント
          • 4.4.3 第3のポイント
      • 5. ヒューマンエラーを防ぐヤル気の出し方
        • 5.1 ヤル気とは
        • 5.2 ヒューマンエラーを防止するリーダー心得
          • 5.2.1 リーダー心得(基本)
          • 5.2.2 ポカヨケ
          • 5.2.3 未熟作業者への対応
          • 5.2.4 対応策(ヒント)
      • 6. 仕事のできばえの確認
        • 6.1 仕事の進め方
          • 6.1.1 作業の実施
          • 6.1.2 修正処置
      • 7. Qマン(チェッカー)の役割と心得
        • 7.1 Qマン(チェッカー)とは
          • 7.1.1 チェッカー制度
      • 8. ヒューマンエラー防止の視点
        • 8.1 ヒューマンエラー防止とは
          • 8.1.1 人間の本質を理解すること
  • 第8章 事例研究と対策-建設
    • はじめに
    • 1. 災害原因のとらえ方
      • 1.1 災害発生のしくみ
      • 1.2 不安全な行動と不安全な状態
    • 2. 建設業におけるヒューマンエラー分析手法の検討
      <建設業労働災害防止協会>
      <(社)日本建設業団体連合会>
      <(財)建設経済研究会>
      <建設省>
    • 3. 大成建設㈱のヒューマンファクターからの安全対策の取り組み
      • 3.1 VT法採用の考え方
      • 3.2 バリエーションツリー法の概略
    • 4. 大成建設㈱のVT法の特徴
      • 4.1 作業所安全衛生マネジメントシステムと安全施工サイクル
      • 4.2 計画から安全施工サイクルを取り入れたバリエーションツリー
    • 5. 災害事例からヒューマンファクターをとらえる
    • 6. ヒューマンエラー防止のための対策の基本的な考え方
    • 7. ヒューマンエラー防止対策
      • 7.1 「安全施工サイクル」と「ヒューマンエラー防止対策事例集」の関連
    • まとめ
  • 第9章 事例研究と対策-原子力発電所
    • 第1節 原子力発電所のトラブルとヒューマンエラー 【行待武生】
      • 1. 事例データについて
      • 2. 作業とヒューマンエラーについての集計結果
      • 3. 因子分析によるマクロな問題抽出
        • 3.1 運転業務について
        • 3.2 保全について
    • 第2節 関西電力㈱の原子力発電所におけるヒューマンファクター活動 【藤井寛二】
      • 1. ヒューマンエラーに起因したトラブルとの戦い
      • 2. ヒューマンエラー防止のための活動
        • 2.1 ハード対策
        • 2.2 意識高揚活動
        • 2.3 教育
      • 3. ヒューマンエラーに起因したトラブルの分析
      • 4. ヒューマンファクターに関する研究
      • 5. 安全意識醸成活動
      • 6. 活動の継続
    • 第3節 原子力発電所における運転訓練 【木村希一】
      • 1. 原子力発電所における運転業務の概要
        • 1.1 運転当直チームの構成と担当職務の例
      • 2. 原子力発電所運転員訓練に関する基本的な考え方
        • 2.1 SATプロセスの概要
          • ① 業務分析段階
          • ② 訓練コース設計段階
          • ③ 教材開発段階
          • ④ 訓練実施段階
          • ⑤ 訓練の評価
        • 2.2 我が国における原子力発電所運転訓練の概要
          • 2.2.1 初級訓練コース
          • 2.2.2 中級訓練コース
          • 2.2.3 中級運転員に対する継続訓練(期間1週間)
          • 2.2.4 上級訓練コース
          • 2.2.5 上級継続訓練コース(対象:運転責任者、期間:1週間)
          • 2.2.6 運転当直チーム訓練(期間:年間5日程度)
      • 3. 訓練設備:フルスコープシミュレータ
      • 4. 運転訓練上の配慮事項
        • 4.1 運転訓練におけるヒューマンエラーの防止
          • 4.1.1 初級訓練における配慮事項
          • 4.1.2 中級/上級訓練における配慮事項
      • 5. インストラクタの要件
      • おわりに
  • 第10章 事例研究と対策-化学プラント
    • 第1節 事故事例にみる管理と人間の問題 【西川康二】
        • 1. 事故情報からの教訓と管理の考え方
        • 2. 事例研究
          • 2.1 事例
            • 2.1.1 何が起こったか
            • 2.1.2 なぜ起こったか
            • 2.1.3 教訓は何か
            • 2.1.4 筆者の経験からみた推測的考察
          • 2.2 事例
            • 2.2.1 何が起こったか
            • 2.2.2 なぜ起こったか
            • 2.2.3 教訓は何か
            • 2.2.4 筆者の経験からみた推測的考察
          • 2.3 事例
            • 2.3.1 何が起こったか
            • 2.3.2 なぜ起こったか
            • 2.3.3 教訓は何か
            • 2.3.4 筆者の経験からみた推測的考察
        • まとめ
    • 第2節 製油所におけるヒューマンエラー防止対策 【栢原正純】
      • 1. 古くて新しい課題
      • 2. 「運転管理の仕組み」とヒューマンエラー防止の基本的な考え方
        • 2.1 重大災害の定義等
        • 2.2 運転管理の仕組み
          • 2.2.1 設備面での施策
          • 2.2.2 業務面への施策
          • 2.2.3 運転面への施策および具体例
          • 2.2.4 ヒューマンエラー防止の考え方と整理
      • 3. ヒューマンエラー防止を狙った安全活動
        • 3.1 活動のベースである「行動規範」の徹底
        • 3.2 個人別行動特性カードの活用
        • 3.3 「8いらず改善」活動(Performance Shaping Factor)-PSFによる整理
      • 4. 種々の施策および活動等の評価
      • おわりに
    • 第3節 計装およびコミュニケーションツールの事例 【小林康雄】
      • 1. 情報・計装システム
      • 2. 計装におけるヒューマンファクターズの位置付け
      • 3. 非定常運転自動化・支援システムの構築
        • 3.1 非定常運転の現状
        • 3.2 近年における計装システム化の展開状況
          • 3.2.1 計器室内の操作の自動化
          • 3.2.2 オペレーションガイド
          • 3.2.3 ユビキタス技術の活用
          • 3.2.4 モバイルDCSの活用
          • 3.2.5 高度運転支援機能による高度化運転システム
          • 3.2.6 参考資料-1 Alarm Analyst とは
          • 3.2.7 参考資料-2 data FOREST とは
      • 4. コミュニケーションツール
        • 4.1 コミュニケーションインフラの整備
        • 4.2 パソコンアプリケーションによるVoIP活用
          • パソコン連動通話録音システム
            -運転現場における職場間作業指示電話の録音等-
          • 4.2.2 通話録音アダプタ -コンバージャ-
        • 4.3 マルチメディアシステムの動向
          • 4.3.1 マルチメディアのコンセプト
          • 4.3.2 マルチメディアの動向
      • 5. 設備保全と技術
        • 5.1 計装保全の概況
          • 5.1.1 機能の維持管理
          • 5.1.2 精度維持管理
          • 5.1.3 定期検査・整備
          • 5.1.4 履歴管理
        • 5.2 保全効果の測定と保全の重要性
        • 5.3 保全業務システム化の動向
          • 5.3.1 現状での設備保全システム
      • 6. 21世紀の今後への期待
        • 6.1 マルチメディア化の急展開
        • 6.2 設備保全の新展開
          • 6.2.1 アドバンストメンテナンス
          • 6.2.2 センサの自律保全
          • 6.2.3 自律的適応保全
        • 6.3 バーチャルリアリティの活用
        • 6.4 HMIとしてのWebブラウザとブロードバンドの連携
      • おわりに
  • 第11章 事例研究と対策-航空、鉄道、船舶、自動車、物流
    • 第1節 航空 【稲垣敏之,石橋 明】
      • 1. 総論
      • 2. 人とハイテクシステムの不整合
      • 3. 同僚への信頼欠如がもたらした注意の一点集中 -ストラスブール事故-
        • 3.1 ヒューマンインターフェイス設計が誘発したエラー
        • 3.2 チームとはいえないチーム
          • 3.2.1 経験不足
          • 3.2.2 相性の悪さ
          • 3.2.3 同僚への不信
          • 3.2.4 役割分担の欠如
          • 3.2.5 不適切な権威勾配
        • 3.3 コミュニケーションの重要さ
      • 4. 状況認識喪失の重畳-バンガロール事故-
        • 4.1 事故の概要
        • 4.2 モード変化の認識は難しい
        • 4.3 動かないスラストレバー
        • 4.4 フライト・ディレクタのオンとオフ
      • 5. オートメーション・サプライズ-トゥ-ル-ズ事故-
        • 5.1 事故の概要
        • 5.2 オートメーション・サプライズ
      • 6. 自動化への過信と状況認識の喪失 -トライスター機マイアミ事故-
        • 6.1 問題点の解説
        • 6.2 自動操縦システムへの過信
        • 6.3 コクピットクルーの役割分担の明確化
        • 6.4 状況認識の維持とその支援
        • 6.5 ターミナルレーダーによる高度情報の提供
        • 6.6 巨大化、複雑化したシステムをどこまでパイロットに理解させるか
        • 6.7 事故調査結果による改善点
      • 7. 自動システムとパイロットの意図が不整合 -名古屋事故-
        • 7.1 問題点の解説
      • 8. コンピュータ化に潜むエラー誘発要因 -カリ事故-
        • 8.1 問題点の解説
    • 第2節 鉄道 【楠神 健】
      • 1. ヒューマンエラー対策の考え方
        • 1.1 ヒューマンエラーに対するアプローチ
        • 1.2 リスクの高い事故・エラーとその防止対策
      • 2. 運転作業
        • 2.1 ATS(自動列車停止装置)
          • 2.1.1 ATSとは
          • 2.1.2 ATSの歴史
          • 2.1.3 信号保安装置の位置づけ
        • 2.2 事故予防型乗務員訓練シミュレータ
          • 2.2.1 新しい訓練シミュレータのねらい
          • 2.2.2 訓練内容の概要
          • 2.2.3 訓練結果のフィードバック
      • 3. 保守作業
        • 3.1 列車運行と保守作業の分離
        • 3.2 安全のヒューマンファクターに関する軌道工事管理者用訓練システム
          • 3.2.1 開発の背景
          • 3.2.2 訓練システムのコンセプト
          • 3.2.3 訓練システムの概要
          • 3.2.4 1シナリオの基本的な構成
          • 3.2.5 診断内容とフィードバック
      • 4. 社員の安全意識の維持向上方策
        • 4.1 具体的な取り組み
        • 4.2 事故や安全対策の歴史の教育
    • 第3節 船舶 【伊藤博子】
      • 1. 操船と船舶の事故
        • 1.1 海上における事故の概要
        • 1.2 操船における見張りと船位確認
        • 1.3 船橋の組織の問題(チームとしての乗組員)
      • 2. 船舶事故の事例研究
        • 2.1 タンカーダイヤモンドグレース号の東京湾中ノ瀬乗揚げ事故の経緯
        • 2.2 事故の原因とその背後要因
      • 3. 操船におけるヒューマンエラー防止のための対策例
        • 3.1 ブリッジマネジメントにおける船橋組織の強化と乗揚げ防御
        • 3.2 操船シミュレータを用いた訓練
        • まとめ
    • 第4節 自動車-交通事故の事例 【小島幸夫】
      • 1. 交通事故の概要
        • 1.1 交通事故発生件数、死者数などの推移
        • 1.2 死亡事故率の推移
        • 1.3 状態別死者数
        • 1.4 シートベルト着用の有無別致死率の推移
        • 1.5 昼夜別事故件数
        • 1.6 道路形状別死亡事故件数
        • 1.7 第1当事者の法令違反別死亡事故件数
        • 1.8 事故類型別死亡事故件数
        • 1.9 年齢層別・男女別運転免許保有状況
      • 2. 交通事故の研究事例
        • 2.1 信号交差点での右折事故の特徴
        • 2.2 カーブにおける単独事故の特徴
        • 2.3 対歩行者(含む自転車)事故におけるドライバの認知特性
        • 2.4 高齢運転者の事故の特徴
        • 2.5 高速道路での車線変更挙動に起因する事故の特徴
        • 2.6 携帯電話使用中に発生した事故の特徴
        • 2.7 カーナビゲーション装置使用中に発生した事故の特徴
    • 第5節 自動車-ヒューマンエラーの分析と運転支援システム 【永田雅美】
      • 1. ヒューマンエラーの分析手法
        • 1.1 事例解析
        • 1.2 交通コンフリクト解析
        • 1.3 シミュレーション解析
      • 2. ヒューマンエラーを誘発する運転行動と道路環境
        • 2.1 事故多発の開発途上国
        • 2.2 不適切な視覚探索戦略
          • 2.2.1 もたもた運転
          • 2.2.2 直進走行時の視覚探索
          • 2.2.3 コーナリング時の視覚探索
        • 2.3 視覚機能の弱点により誘発される交通事故
          • 2.3.1 相手車両を認知できない事故
          • 2.3.2 見通しのよい交差点での事故
      • 3. 運転支援システム
        • 3.1 近未来の安全・快適自動車
        • 3.2 ASVのイメージとドライバー支援
        • 3.3 ASVの代表的システム
    • 第6節 物流 【武田正治】
      • 1. 物流とは
      • 2. 物流作業におけるヒューマンファクター
        • 2.1 物結節点における入出荷環境
          • 2.1.1 光環境とエラー要因と防止対策
          • 2.1.2 荷役作業過負荷による疲労
          • 2.1.3 温熱環境
          • 2.1.4 情報環境
          • 2.1.5 ピッキング作業
          • 2.1.6 物流加工
          • 2.1.7 出荷のヒューマンエラー防止対策
        • 2.2 まとめ
          • 2.2.1 物流における品質とは
          • 2.2.2 ミスとエラーの捉え方
          • 2.2.3 人間工学の一般原則で物流現場をチェック
            • A.作業場と設備
            • B.情報環境
            • C.作業動作
            • D.温熱環境とその他
  • 第12章 事例研究と対策-医療安全
      • 第1節 医療安全管理体制の現状と課題 【中島和江】
        • 1. 医療安全管理への取り組み
        • 2. 医療事故とは
        • 3. 潜在的な医療事故検出の重要性
        • 4. 機能する医療事故防止体制構築のポイント
        • 5. インシデントレポートの成功の鍵
          • 5.1 心理的バリアの克服
          • 5.2 ITの活用による物理的バリアの克服
        • 6. 医療事故防止のための組織体制
          • 6.1 リスクマネジメント委員会
          • 6.2 中央クオリティマネジメント部
          • 6.3 現場のリスクマネージャー
        • 7. インシデントの分析
        • 8. 実施した医療事故防止対策とフィードバック
          • 8.1 注意喚起や情報提供
          • 8.2 現場の巡回・点検
          • 8.3 職員教育
          • 8.4 安全なシステムの導入
            • 8.4.1 エラーを誘発しない工夫
            • 8.4.2 エラーを受けつけない工夫
            • 8.4.3 エラーや問題に気がつく工夫、事故に直結しない工夫
        • 9. 医療機関を越えた情報共有
          • 9.1 医療安全管理協議会
          • 9.2 国立大学医学部付属病院の病院間相互チェック
        • 10. 医療事故対応体制
          • 10.1 基本的な考え方
          • 10.2 現場における論理性の確保
          • 10.3 緊急・重大事態の報告システム
        • 11. 医療安全管理に関する混乱と課題
          • 11.1 医療事故の曖昧な定義
          • 11.2 ピアレビュー活動に伴う文書へのアクセス
            • 11.2.1 証拠保全と情報公開法
            • 11.2.2 ピアレビュー活動の推進の環境整備
          • 11.3 警察への届け出と業務上過失致死傷罪
          • 11.4 今後の課題
      • 第2節 医療におけるヒヤリ・ハット事例分析 【川村治子】
        • 1. 看護のヒヤリ・ハット1万事例の分析
          • 1.1  2種の医療事故と看護部門
          • 1.2 エラー発生要因マップの作成
        • 2. 業務形態・特性によって異なる分析の視点
        • 3. 業務形態・特性の異なる3種の事例における分析例
          • 3.1 分析例1:注射エラーの発生要因と対策
          • 3.2 分析例2:チューブ類の管理エラー・トラブルの発生要因と対策
          • 3.3 分析例3:転倒・転落の発生構造と対策
        • 4. 個別課題解決のための特定対象事例の分析
        • 5. 結語
      • 第3節 医療機器での対策(人対機械) 【内藤正章】
        • 1. 医療機器のユースエラー
        • 2. ヒューマンファクターに関わる事故事例
        • 3. メーカーのユースエラーへの対応
          • 3.1 ユーザビリティ
          • 3.2 リスクマネジメント
        • 4. まとめ
      • 第4節 RCA:Root Cause Analysis(根本原因解析法) 【柳川達生】
        • 1. インシデントレポートの重要性
        • 2. RCAとは
        • 3. RCAの手順
          • 3.1 初期できごと流れ図
          • 3.2 Why, Answer and So What
          • 3.3 原因-結果図
          • 3.4 原因結果の記載
          • 3.5 対策立案
          • 3.6 対策の実行
          • 3.7 対策の評価
        • 4. RCAの運用に関して
          • 4.1 リスク評価
          • 4.2 RCAチームメンバー結成
          • 4.3 RCA実施
          • 4.4 追跡調査
        • 5. RCAの意義
          • 5.1 情報の共有化
          • 5.2 安全文化の醸成
          • 資料1 VAトリアージカード
          • 資料2 原因の要約のための5つのルール
      • 第5節 FMEAの医療領域への応用 【相馬孝博】
        • 1. FMEA手法の種類
        • 2. 医療におけるFMEAの必要性
        • 3. 医療FMEAの実際
        • 4. リスクの定量化について
        • 5. おわりに
      • 第6節 医薬品事故 【土屋文人】
        • 1. 医薬品の使用の安全
        • 2. 医薬品関連医療事故等の実例
          • 2.1 医薬品の名称類似に関連した事例
          • 2.2 複数規格等に関連した事例
          • 2.3 投与方法に関連した事例
          • 2.4 オーダリングシステムに関連した事例
          • 2.5 散剤の量に関連した事例
          • 2.6 医薬品の準備段階に関連した事例
        • 3. 事故防止対策
        • 4. おわりに
  • 第13章 事例研究と対策-食品 【大谷丕古磨】
    • 1. 食品製造におけるヒューマンエラーとその防止の概要
    • 2. 食品事故の発生要因に占めるヒューマンエラー
    • 3. 食品のヒューマンエラーの発生原因について
    • 4. 食品のヒューマンエラー防止対策
  • 第14章 ヒューマンファクターズよもやま話
    • 1. 行動の計量ってどんなもの 【海保博之】
      • 1. 行動の計量ってどんなもの
      • 2. 心の計量と行動の計量
      • 3. 行動の計量の4つのタイプ
        • a) 内省法(第1象限)
        • b) 反応時間(第2象限)
        • c) 生理身体計測(第3象限)
        • d) プロトコル分析(第4象限)
    • 2. 多変量解析の紹介 【竹内寿一郎】
      • 1. 多変量解析法
      • 2. 数量化Ⅲ類
      • 3. 対応分析(コレスポンデンス・アナリシス)
        • 3.1 対応分析の例題
        • 3.2 対応分析の定式化
        • 3.3 例題の解
    • 3. オートマチック車の暴走 【永田雅美】
    • 4. 事故時のチーム行動 【行待武生】
      • 1. まえおき
      • 2. チームの動的機能
      • 3. チーム行動のPSF
      • 4. 動的機能を高めるための提言
        • 4.1 作業の分担と方向づけの機能を高めるための留意点
          • 4.1.1 報告はひとこと多めに心がけよう
          • 4.1.2 「しのぎ」の対応にはリーダーは見守っていればよい
          • 4.1.3 原因追及の局面ではリーダーが前へ出ること
          • 4.1.4 リーダーは一つのことに集中してはいけない
        • 4.2 リカバリィと連携の維持の機能を高めるための留意点
          • 4.2.1 リカバリィ、連携の維持が弱くなる状況を心得ておくこと
          • 4.2.2 リーダーはコミュニケーションの活性化を促すこと
          • 4.2.3 傍目八目(おかめはちもく)
      • 5. 自己評価用チェックリスト
      • 6. 応用または展望
    • 5. プラント異常対応訓練にみるヒューマンエラーの特徴 【西谷紘一】
      • 1. シミュレータを用いたプラント異常対応訓練
      • 2. 訓練事例の分析
        • 2.1 調査概要
        • 2.2 事例1:バーナ失火
        • 2.3 事例2:ドラムレベル計誤指示
        • 2.4 事例3:ボイラー水管漏れ
      • 3. プラントオペレーターの行動の特徴
        • 3.1 異常対応時の思考エラーの特徴
        • 3.2 認知情報処理プロセスからみた知見
        • 3.3 オペレーター共通の特徴
      • 4. この節のまとめ
    • 6. プラント運転における思考状態の推定 【黒岡武俊】
      • 1. 認知過程と生理信号
      • 2. 脳波を用いたプラントオペレーターの思考状態の推定
        • 2.1 思考状態の基本モード
        • 2.2 脳波データと特徴量ベクトル
        • 2.3 思考状態推定モデル
        • 2.4 実験
        • 2.5 結果と考察
          <被験者の行動の概要>
          <モデル出力と観察記録との照合>
      • 3. この節のまとめ
    • 7. ヒューマン・マシン・インターフェイスに関する実験的事例 【岡田有策】
      • 1. 表示系インターフェイス
      • 2. 操作系インターフェイス
    • 8. 案内誘導に関するサインシステム 【福井宏和】
      • 1. サインシステムとは
      • 2. サインシステムの三原則
        • 2.1 サインシステムの整合性
        • 2.2 サインシステムの冗長性
        • 2.3 サインシステムの一貫性
    • 9. 人間による多重チェックの落とし穴 【田中健次】
      • 1. 多重のチェックは本当に効果があるか?
      • 2. 患者取り違え事故
      • 3. ラボでの実験
        • 3.1 実験の目的と方法
        • 3.2 実験の結果
          • 3.2.1 多重度別のエラー検出率
          • 3.2.2 順序別のエラー検出率
        • 3.3 実験のもつ意味と手抜き現象
      • 4. 多重化が作業者に及ぼす影響
        • 4.1 多重化による心理的影響
        • 4.2 チェックの方法
        • 4.3 多重化が生み出す新たな問題
    • 10. 過誤率 【行待武生】
    • 11. De-BDAとSLIM 【永田 学】
      • 1. 人的信頼性の評価技法
      • 2. De-BDAの記法
      • 3. De-BDAチャートの作成例
      • 4. De-BDAの計算例
        • 4.1 連結記号0~1
        • 4.2 連結記号1~2
        • 4.3 連結記号2~
        • 4.4 計算結果
      • 5. SKLMの実施手順
    • 12. インシデント報告システムの要件と活用方法 【石橋 明】
      • 1. 墓石安全から予防安全へ
      • 2. 過去の(他人の)失敗に学ぶことの重要性について
        • 2.1 [失敗に学ぶことの重要性]
        • 2.2 [技術者の特性]
        • 2.3 [失敗を冷静に分析]
        • 2.4 [理論的裏付け]
      • 3. 航空における初期の安全報告制度発足の経緯とその応用
        • 3.1 航空人の間における報告制度の芽(安全文化の芽)
        • 3.2 ユナイテッド航空のインシデントレポート・システム
        • 3.3 ハインリッヒが産業災害防止論で発表した「1:29:300」の法則へ注目
        • 3.4 TWA514便事故とNTSBの事故調査ならびに勧告
        • 3.5 FAAが自らインシデント報告制度を運用して失敗
        • 3.6 第三者研究機関であるNASA Ames研究所が運用を担当
        • 3.7 我が国でインシデント報告制度が成功しなかった理由
        • 3.8 現場における取り組み成功例
      • 4. 過去における他分野でのインシデント報告制度失敗例について
        • 4.1 医療分野の一例
        • 4.2 製造業分野
      • 5. インシデント報告制度を運用するために必要な要素
        • 5.1 危険事象の把握
        • 5.2 危険事象の分析
        • 5.3 対策の立案
        • 5.4 対策の実践
        • 5.5 評価・改善
        • 5.6 フィードバック
      • 6. 本格的運用に向けて何を準備しなければならないか
        • 6.1 「報告制度」として、目に見える形を構築し、それを周知徹底する
        • 6.2 そのための準備とは
    • 13. 法律とヒューマンファクターズの“はざま” 【行待暁生】
    • 14. 事故と法律(刑法の観点から) 【池田良彦】
      • 1. 危険社会における刑法の役割
      • 2. システム性事故と過失責任
        <刑事過失責任論の変遷>
      • 3. 過失の認定とヒューマンファクターズ
    • 15. 事故と法律-ヒューマンファクターと民事責任 (主に「過失」概念を中心に) 【高梨俊一】
      • 1. 事故
      • 2. ヒューマンファクターと過失
      • 3. 過失責任主義の原則
      • 4. 過失主義とその限界
      • 5. 過失主義の論理とその他の論理
      • 6. 民事法的な過失概念
      • 7. まとめ 損害の分配手段としての過失
    • 16. 判例と解説-“まとめ”にかえて  【岡本満喜子】
      • 1. 故意・過失・ヒューマンエラー
      • 2. 火災事故(ホテル・デパートなど大型商業施設におけるもの)
        • 2.1 総説
        • 2.2 管理者の責任が認められた判例
          • 2.2.1 Kホテル火災事故
          • 2.2.2 ホテルN火災事故
        • 2.3 責任の限界
      • 3. 鉄道事故
        • 3.1 総説
        • 3.2 三河島駅列車二重衝突事故
          • 3.2.1 事故の概要
          • 3.2.2 判決の内容
          • 3.2.3 判決への批判
        • 3.3 信楽での列車正面衝突事故
          • 3.3.1 事案の概要
          • 3.3.2 刑事事件
          • 3.3.3 民事事件
          • 3.3.4 視点
      • 4. 原子力発電所およびその関連施設
        • 4.1 総説
        • 4.2 原子力燃料製造会社での臨界事故
          • 4.2.1 事案の概要
          • 4.2.2 判決の結論
          • 4.2.3 判決の理由
        • 4.3 原子力発電所
          • 4.3.1 総説
          • 4.3.2 「もんじゅ」原子炉設置許可処分の無効判決
          • 4.3.3 判決の理由
      • 5. 交通事故
        • 5.1 総説
        • 5.2 刑事責任
          • 5.2.1 業務上過失致死傷罪
          • 5.2.2 危険運転致死傷罪
        • 5.3 民事責任
          • 5.3.1 不法行為責任
          • 5.3.2 運用供用者責任
        • 5.4 行政処分
        • 5.5 視点
        • 5.6 責任の限界
          • 5.6.1 刑事責任の限界
          • 5.6.2 民事責任の限界
      • 6. 労働災害
        • 6.1 総説
        • 6.2 労働災害とは
        • 6.3 過労死
        • 6.4 過労自殺
        • 6.5 刑事事件
      • 7. 総括
    • 索引